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大胆猜测终于找到真凶——丹毒
撰文丨紫叶李
前些天李医生在出风湿病门诊时，遇到一例令人感触颇深的自称“”病例。
病例简介
患者是56岁男性，肥胖体型。患者自诉在7天前无明显诱因出现左足背的红肿疼痛，伴体温升高，曾在外院化验，提示白细胞偏高，正常，肝肾功能正常。
自行服药后症状却未改善
“脚又肿又痛，一定是痛风了！”，症状酷似患者所了解的表现，且患者也对自己饮食生活习惯稍有“心虚”，认定自己是痛风了，跟朋友借来了双氯芬酸钠按照足量应用了7天，但是效果不佳，仍有左足背的红肿和体温升高，于是前往医院就诊。
这个患者的临床特征与痛风有许多类似表现。
患者是一个肥胖的中年男性，疼痛、红肿的发作部位在足部，还伴有体温升高。这些表现与寻常痛风患者疾病发作表现十分相似，但想到患者说自己用了7天双氯芬酸钠都没有任何效果，李医生立刻对他进行了更仔细的查体。
查体后发现，患者左足背的红肿起始于第1、2足趾缝隙，扒开足趾缝隙可见足癣伴糜烂，而当李医生按压足背部红肿部位时患者并没有很剧烈的疼痛感，只是表示有一些轻微的压痛。
这些让李医生对他这个“痛风”的诊断产生了怀疑，且外院检查报告示患者血尿酸指标未有升高，何况，患者应用了7天的足量效果不佳，仍有发热，这在痛风患者中是极其少见的。
在回想患者体查结果和实验室指标时，注意到了白细胞明显升高、持续发热，这让李医生回想曾常听说的一种会与痛风误诊的疾病，丹毒！
这是否是一例酷似痛风的丹毒患者呢？于是李医生推荐他去看了皮肤科，皮肤科专家经过问诊、查体及抽取血培养等，最终确诊为丹毒，经规范的抗生素治疗后患者痊愈。
李医生在20年前刚刚参加工作时就听说过痛风误诊为丹毒的情况时有发生。因为那时丹毒相对于痛风更常见。而近些年随着人民生活水平的提高，痛风的发病率逐步上升，“知名度”也越来越高，而且抗生素的发展和卫生条件的改善使得丹毒的发病率在逐渐下降。
痛风该如何明确诊断？
要诊断为痛风，1997年美国风湿病协会（ACR）给出了分类（诊断）标准
（1）滑膜液中检查到特异性尿酸盐结晶；
（2）痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查证实有尿酸钠结晶；
（3）具备下列临床、实验室和X线征象等12项中的6项者：
■1次以上的急性关节炎发作。
■炎症表现在1天内达高峰。
■单关节炎发作。
■患病关节皮肤呈暗红色。
■第一跖趾关节疼痛或肿胀。
■单侧发作累及第一跖趾关节。
■单侧发作累及跗骨关节。
■有可疑的痛风石。
■高尿酸血症。
■X线显示关节非对称性肿胀。
■X线显示骨皮质下囊肿不伴骨侵蚀。
■关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。
由于痛风表现多样化，有时症状不够典型，所以尚需与丹毒鉴别诊断，主要因为他们有时具有极其相似的临床表现，即下肢的红、肿、热、痛。为了更好的区分这两种疾病，李医生继续查阅并学习了一些文献，从几个角度阐述痛风与丹毒究竟有哪些不同。
丹毒VS痛风，他们有何区别？
发病机制差异
丹毒是一种可以累及真皮层的皮肤感染，它也可以累及浅表淋巴管。主要导致丹毒的病原菌为链球菌，大多数面部感染是由A组链球菌引起的，而非A组链球菌则主要导致下肢的丹毒，而B组链球菌是产后丹毒的主要原因。
痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。
发病诱因差异
丹毒的发病诱因一般为皮肤的破损（如手术切口、昆虫叮咬、皮肤溃疡、足癣等），皮肤感染通过皮肤的破损部位进行传播，直接侵入淋巴系统，导致丹毒的发生。面部丹毒可能是由近期鼻咽部感染引起的。
急性痛风发作的诱因则包括高嘌呤饮食、脱水、寒冷、剧烈运动、应激状态等。所以追问患者疾病发作前有何诱因、查体时仔细查看有无足癣、皮肤溃疡等情况有助于鉴别这两种疾病。
临床表现差异
虽然两种疾病在临床表现上有类似之处，但也有很多区别。丹毒表现出的皮肤红斑界限分明，边缘凸起。通常患者会有烧灼感，压痛，受累部位的瘙痒，更严重的疾病可出现水泡、大疱、甚至明显坏死。患者常常合并全身表现，如不适、发热、皮损出现前发冷。
痛风发作大多表现为急性关节炎，常出现受累关节部位的皮温升高、皮肤发红，疼痛和压痛的感觉会比较明显，甚至不能耐受轻轻的触碰。通常为夜间起病，疼痛很快达到高峰，也不会伴有瘙痒。痛风性关节炎在急性发作时也可以伴有发热，但疾病常呈自限性趋势。另外，反复发作痛风的患者可在查体时找到痛风石，也有助于鉴别这两种疾病。
辅助检查差异
丹毒与痛风急性发作时均可以出现白细胞升高、血沉和C反应蛋白升高，但丹毒是细菌感染导致的，有时候血培养可有阳性结果。
而痛风是晶体性关节炎，血培养为阴性。另外，痛风患者通常血尿酸水平是高的，当然不排除一些痛风患者在急性发作期时血尿酸呈现出正常的结果。如果关节液中能够找到尿酸盐结晶对于诊断痛风有高度的特异性。关节超声提示“双轨征”、双能CT可见尿酸钠晶体沉积均支持痛风的诊断。
治疗差异
痛风性关节炎急性发作时对秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素都有很好的反应，一般1周内可缓解。
而丹毒对抗生素有快速而良好的反应。青霉素单药仍然是治疗丹毒的一线抗生素。推荐的抗生素疗程是5天，如感染无改善，疗程也可以延长至10天。
所以一个怀疑痛风的患者如果应用秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素效果欠佳，一定要考虑是否为其他疾病的可能，其中就包括丹毒。
通过这个病例，李医生体会到即便面对的是一些看似常见简单的风湿科疾病，仔细的询问病史和规范的查体是绝对不能少的。积累并扩充其他科的医学知识也有助于临床做出正确的诊断。
参考文献：
[1] Erysipelas.Michael Y,Shaukat NM.2020 Aug 24.In:Statpearls[Internet].Treasure Island(FL):StatPearls Publishing;2021 Jan.
[2]痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年），中华全科医师杂志，2020年4月第19卷第4期。
责任编辑：蔡璇
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